1, Hányszor érezte úgy, hogy nem sikerült teljesen kiürítenie a húgyhólyagját?
2, Milyen gyakran fordult elő, hogy vizelés után kétórán belül ismét vizelnie kellett?
3, Milyen gyakran fordult elő, hogy vizelés közben vizelete többször elakadt, mjd újraindult?
4, Milyen gyakran észlelt gyenge vizeletsugarat vizelés közben?
5, Milyen gyakran fordult elő, hogy préseléssel, vagy nyomással kelett elindítania a vizelést?
6, Éjszakánként hányszor kellett felkelnie vizelni?
-al megjelölt mezők kitöltése kötelező!