Ezeknek a betegeknek az ellátása nem okoz nagy problémát. Annál inkább az idült tüdőbetegeké, akiknek egy akut megbetegedés nagyobb fenyegetést jelent. Problémát jelent az is, hogy az obstruktív tüdő megbetegedések nómenklatúrája az utóbbi évtizedekben változott, és az idősebb háziorvosok számára még az asthma jelenti a legfontosabb, néha az általuk ismert egyedüli kórképet.
Az asthma bronchiale (hörgőasztma) definíciója szerint reverzíbilis (visszafordítható), inkább a gyulladásos tünetek által jellemzett és gyakran már fiatalkorban elkezdődő betegség, amelynek kezelése több egymásra épülő lépcsőn alapul. A változatosan kialakuló tünetek miatt a pulmonológiai terminusok (időtartamok) sem mindig a kezelésről, hanem gyakran a menedzselésről szólnak. A terápiás eszköztár az utóbbi évtizedben jelentősen bővült, a betegek számára egyszerűbb és sokkal hatékonyabb lett, lehetőséget ad a lépcsőzetes tünetek miatti lépcsőzetes kezelésre. Nagy előrelépést jelentett a sprayk, discek és turbuhalerek megjelenése, amelyeket az aktuális panaszok szerint tudnak a betegek alkalmazni. A családorvosok ma már ritkán kényszerülnek vénás hörgőtágítók adására.
A nálunk meghonosodott angol nyelvű terminológia (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) idült obstruktív tüdő megbetegedésnek tartja a ritkán reverzíbilis, gyakrabban progresszív kórképet, amely már a felnőttkorban, jellemzően több évtizedes dohányzás után kezdődik. Ha a beteg ezen a szenvedélyén nem változtat, a progresszió (haladás) minden terápia ellenére megállíthatatlan, Magyarországon mindkét kórképben a gyógyszeres terápia beállítását és a betegek légzésfunkciójának ellenőrzését jellemzően a tüdőgondozói hálózatban végzik, ami nagy segítség a háziorvosoknak.
A háziorvosi gyakorlatban azonban a két betegség nem különül el látványosan, hiszen tüneteik nagy fokban hasonlóak és jellemzően tüneti terápiaként alkalmazható gyógyszerek is részben azonosak. A tüdőgyógyászok rendelésein megjelenőknél is igen gyakori a COPD és az asthma tünetei közötti átfedés (overlap). Ilyenkor az evidenciák helyett a kezelőorvos tapasztalataira alapítja a terápia influenza elleni védőoltás felajánlása, sőt, a háziorvos rábeszélése a pneumonia (tüdőgyulladás) elleni védőoltásra is legalább 3 évente.
A hörgőasztma általában reverzibilis obstruktív ventilációs zavarral, légúti gyulladással, nyálkahártyaödémával és bronchialis hiperrekativitással (túlzott reakcióval) járó krónikus tüdőbetegség. Gyakrabban jellemzi a fiatalkori kezdet. Vezető tünetei a rohamokban jelentkező nehézlégzés, köhögés, mellkasi nyomásérzés, a tüdő felett hallható sípolás és búgás. A tünetek hátterében a döntően kisméretű (<2mm átmérőjű) légutakat érintő, kontrollálatlan, általában eozinofil sejtes gyulladásos folyamat áll.
A fenntartó, rendszeresen adott terápia célja a tünetek optimális kontrollja, közel fiziológiás légzésfunkció és teljes tünetmentesség elérése (úgynevezett kontrollált állapot). Amennyiben a betegek hetente több mint kétszer nappali tüneteket észlelt vagy rohamoldó gyógyszerre szorul, illetve amennyiben fizikai terhelhetősége korlátozott, éjszakai tünetei vannak, vagy légzésfunkciós paraméterei eltérnek a fiziológiástól, úgy a terápiás lépcsőkön feljebbi lépés javasolt (akár egy fenti tünet izolált megjelenése esetén is). Asthma esetén fél éves kontrollált állapot után visszalépés javasolt a terápiás lépcsőkön.
A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) progresszív, nem teljesen reverzibilis légúti szűkülettel járó megebtegedés. A COPD kórfejlődése során a különböző gázok és partikulumok (részecskék) belégzése kapcsán alakul ki légúti, döntően neutrofil sejtes gyulladás és következményes légúti szűkület. Európában és hazánkban a COPD kialakulásában a legfontosabb kockázati tényező a dohányzás. Általában 40 éves kor felett jelentkezik.
Az asthma bronchiale és a COPD kezelésére használt készítmények bizonyos mértékű átfedést mutatnak, azonban a kezelés alapelve teljesen eltér a két betegség esetében.
Asthma bronchialéban a kezelés gerince az inhalációs kortikoszteroid (ICS)-terápia, amely igazoltan javítja a betegek légzésfunkciós paramétereit, mérsékli a tüneteket, csökkenti az excerbatiók gyakoriságát és a rohamoldó gyógyszerek szükségletét, valamint a mortalitást. Jelentős lokális vagy szisztémás mellékhatással kifejezetten ritkán kell számolni, azonban a betegek együttműködését gyengítheti egy pszichés tényező, a „szteroidfóbia) jelensége. Amennyiben a kis mennyiségű ICS-kezelés (inhalációs kortikoszteroid) nem elégséges a tünetek megfelelő kontrolljához, dózisemelés vagy hosszútávú béta-2-agonista (LABA) hozzáadása leggyakrabban jön szóba.
Asthma és COPD együttes megjelenése:
A magyar lakosság több mint egyharmada dohányos, és az asthmás betegek között is hasonló arányban találunk dohányzó betegeket. Ezekben a betegekben a légúti gyulladás az asthmára jellemző eltérések mellett számos, a COPD-re típusos elváltozást is mutat. Az asthma és a COPD együtt is előforduló kórképek, az asthmás betegek mintegy 20%-ánál igazolható COPD is. A COPD-s betegek körében végzett számos vizsgálat igazolta, hogy sok esetben mutatható ki allergiás megbetegedés, és hörgőtágítók alkalmazásakor a légúti obstrukció is jelentősen csökkenthető, vagyis részben reverzíbilis. Ebben a betegcsoportban a COPD asthmás jellegű tulajdonságokkal és asthmára jellemző gyulladásos mintázattal is rendelkezik.
Hogyan határozható meg az asthma és a COPD együttes előfordulása?
A legkézenfekvőbb magyarázat: mind az asthma, mind a COPD gyakori, nagy betegcsoportot érintő megbetegedések, ezért statisztikai számításokkal is megalapozható viszonylag gyakori együttes előfordulásuk. Egy nagy amerikai biztosítótársaság vizsgálata szerint a COPD-asthma együttes előfordulása jelentősen nagyobb költségű betegcsoportot jelent, mint a csak asthmában vagy COPD-ben szenvedő betegek. Általában a középkorú és idősebb populáció érintett, és a költségek jelentősebb részét a kórházi kezelés teszi ki.
Az asthma bronchiale kórlefolyása során kialakuló COPD
Évek óta asthmában szenvedő betegekben a megfelelő terápia ellenére a légzésfunkció progresszív módon beszűkülhet. Az ilyen esetek többsége a középkorú vagy idősebb asthmás betegek köréből kerül ki, és többségük dohányos. A megfelelő kezelés ellenére azonban több év után a légzésfunkció már nem normalizálható, a légúti obstrukció állandósul és irreverzíbilissé válik. A háttérben feltehetően légúti kötőszövetes átépülés áll. A légúti gyulladás ebben az általában súlyos asthmás csoportban a COPD-ben jellemző eltéréseket mutatja. Ezért a perzisztáló légúti obstrukciót mutató asztmás betegeket – akiknél a COPD-re jellemző klinikai megjelenés is észlelhető – az „asthma/COPD overlap” csoportba soroljuk.
„Asthma/COPD overlap” betegségre hajlamosító tényezők:
Asthma bronchiale: dohányzás, a légutak krónikus gyulladása, nem visszafordítható légúti obstrukció, évek óta fennálló, nem kontrollált asthma, az idült hörghurut gyakori fellángolása (exacerbatio), 45 éves kor feletti beteg
COPD: igazolható allergia, jelentős reverzibilitást mutató, de nem normalizálódó légúti obstrukció, 45 éves kor feletti beteg, nem vagy keveset dohányzók
Következtetések:
Az asthma és a COPD együttes megjelenése gyakori klinikai probléma. Általában 45 év feletti, középkorú és idősebb betegek érintettek. A rendszeres légzésfunkciós vizsgálat és a reverzibilitás pontos meghatározása mindkét kórkép esetében a diagnosztika alapja. A rendelkezésre álló irányelvek – bár meghatározzák az „asthma/COPD-overlap” csoportot – a terápiára pontos iránymutatást nem adnak. A kezelésben mindkét kórképre javasolt terápiák kombinációja alkalmazható, de nincs tisztázva, hogy kell-e és ha igen, hogyan változtatni a kezelésen romlás vagy javulás esetében. A szerzők javaslata a fixált obstrukciót mutató, korábban asthmás fenotípusú, dohányos, ma már asthma/COPD együttes megjelenést mutató betegek kezelése során a következő: asthma tüneti kontrollszint alapján történő terápia, amely – nem megfelelő kontrollszint és COPD-s fenotípus esetén – kiegészíthető hosszú hatású antikolinerg szerrel. A másik oldalon, bizonyos reverzibilitást és az asthma tüneteit mutató COPD-s betegek esetében – a tüneti kezelésként felfogható – egy vagy több hosszú hatású hörgőtágító terápia mellett elfogadható az asthma irányú, kontrollszintnek megfelelő kezelés is. Ez tartalmazni fogja a gyulladásgátlásra és exacerbatiók (a betegség újbóli fellángolása) megelőzésére alkalmas ICS hatóanyagot, és emellett – a légzésfunkció és a tünetek függvényében – a hörgőtágító molekulát is. Fontos azonban kihangsúlyozni, hogy a fenti kezelési lehetőség a szerzők véleményét tükrözi. A jövőben randomizált klinikai vizsgálatok és a való életből származó adatok lennének szükségesek az asthma/COPD együttes megjelenését mutató betegcsoport legmegfelelőbb kezelési protokolljának meghatározása céljából.
Forrás: Orvosi hetilap 2011, 152. évf. 3. sz.
